Руководителю МОУ «Торханская начальная школа –

детский сад» Шумерлинского района

Рафиновой З.Ф.

(Ф. И. О. руководителя)

________________________________________

(Ф. И. О. законного представителя ребенка)

Адрес фактического   проживания:

________________________________

(индекс, адрес, телефон)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Паспорт:________________________

(номер, серия)

_________________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка)

в МОУ «Торханская начальная школа – детский сад» Шумерлинского района.

Доверяю забирать своего ребенка из МОУ родственнику ____________________________________________________________________________

(указать Ф. И. О., родственные связи)

К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С Уставом, лицензией МОУ «Торханская начальная школа – детский сад» _____________________________ознакомлен(а).

(подпись)

«____»______________________20 __ г.